Dolor crónico: un enfoque psico-neuro-inmunológico

El dolor crónico es un problema de salud mundial: se estima que más de 1.500 millones de personas (entre los cuales hay más de 2 millones de holandeses) viven con dolor crónico. Los costos, en términos de tratamiento médico y pérdida de productividad (ausentismo), son enormes. Mientras que el dolor agudo tiene una clara función evolutiva, el dolor crónico es un ejemplo de un mecanismo de acción modificado que ya no sirve para su propósito. ¿Cómo llega su cliente a éste y, aún más interesante, ¿cómo se deshace de él?

Antecedentes evolutivos
La función evolutiva del dolor es advertir sobre un estímulo inductor de dolor, proteger de una lesión mayor y garantizar la recuperación. El dolor asegura que se le dé prioridad a la evasión, a la protección del área afectada y a la recuperación de la herida. La capacidad de percibir el dolor tiene un gran valor para la supervivencia: las personas que no pueden percibir el dolor a menudo mueren ya desde su infancia, porque no pueden darse cuenta de sus lesiones y enfermedades. 

Mecanismo de acción
Los estímulos dolorosos (por ejemplo, los estímulos mecánicos, térmicos o químicos) son convertidos inicialmente en señales neuronales que son enviadas desde la "herida" periférica (amenazante) hacia el sistema nervioso central a través de una serie de neuronas sensoriales nociceptivas periféricas (neuronas aferentes primarias de primer orden). Posteriormente, la señal nociceptiva es enviada a las sinapsis centrales por la liberación de varios neurotransmisores que pueden estimular a las neuronas nociceptivas centrales (neuronas de proyección nociceptivas de segundo orden) en la COLUMNA ESPINAL DORSAL o ROMBENCÉFALO. Estas neuronas centrales pueden transmitir señales a las áreas por encima de la médula espinal y de allí a las regiones corticales y subcorticales a través de las neuronas de tercer orden que hacen posible la codificación y la percepción de la experiencia de dolor multidimensional. Los neuronas de proyección nociceptivas de segundo orden pueden verse afectadas por la activación de interacciones noradrenérgicas y serotoninérgicas con la médula espinal, que pueden tener una influencia sobre la reacción, y la percepción del dolor.

Dolor neuropático
El dolor puede ir más allá de su utilidad protectora en una herida aguda y puede durar desde semanas hasta años, mucho más allá de la lesión inicial. Se entiende por dolor crónico al dolor que dura más de tres meses y/o que continúa por un tiempo prolongado después de que el estímulo que inicialmente causó el dolor ya haya desaparecido. Se piensa que la causa de este dolor sea una consecuencia por una parte de la disfunción del sistema nervioso como resultado de cambios neuro-anatómicos y neuro-fisiológicos y por otra parte de la activación inmune. La actividad intensa, repetitiva y sostenida de las neuronas de primer orden que se liberan durante el dolor, provoca cambios en el procesamiento neuronal y bioquímico del estímulo de dolor en las sinapsis centrales y en las señales emitidas por estas sinapsis. Esto causa una sensibilización central y la excitación de esta señalización, y crea un estado constante de dolor. Estos procesos incluyen la fosforilación de una serie de receptores, tales como los receptores NMDA, AMPA y/o de kainato, que aumentan la eficacia sináptica. Debido a la mayor eficacia, las fibras sensoriales de bajo umbral que son activadas mediante estímulos inofensivos pueden activar a las neuronas nociceptivas de alto umbral.  La sensibilización central se mantiene mediante estímulos persistentes, tales como la actividad espontánea que se origina de las fibras sensoriales o de una respuesta inmune local. Estos mecanismos son en parte responsables de mantener y propagar el dolor neuropático que va mucho más allá de la ubicación original de la lesión. Otra causa de dolor neuropático está situada en la activación inmune central: la activación de las células gliales, las células endoteliales, los macrófagos perivasculares y la infiltración de células-T. Esta activación inmune central afecta la neurotransmisión dentro del sistema nervioso central: la interfaz neuroinmune. 

Solución al dolor crónico
Uno de los mayores problemas de la medicina moderna es combatir los síndromes de dolor crónico. Por lo general, estos síndromes de dolor se tratan con medicamentos opiáceos o no opiáceos que afectan la actividad neuronal. Además de las desventajas asociadas a estos medicamentos, el componente inmune no es tratado. Hay tres áreas en las que se pueden usar tratamientos neuro-inmunogénicos:
 1. Influenciando directamente la respuesta inflamatoria neuro-inmunogénica mediante la inhibición de a) la activación de las células gliales o neuroglias por parte de las citocinas, b) la producción de mediadores inflamatorios y c) la interacción con los receptores
2. la estimulación de las vías antiinflamatorias mediante la terapia génica, a través de la cual se estimulan los genes antiinflamatorios 
3. el uso de ácidos grasos antiinflamatorios tales como resolvinas, protectinas y lipoxinas (por ejemplo DHA, EPA, AA) que pueden restaurar la sensibilidad normal del sistema de dolor influenciando la comunicación neuro-inmunogénica.

Además, los factores psicosociales que contribuyen al dolor crónico no deben dejarse de lado. El miedo y la (sobre) ansiedad pueden ser causa y consecuencia de los síndromes de dolor crónico. En los síndromes de dolor en los que las intervenciones neuro-inmunogénicas anteriormente mencionados no ofrecen ninguna, o una poco satisfactoria, solución, el uso de la terapia paradójica del dolor puede ser una solución promisoria. La terapia paradójica del dolor también se utiliza en los llamados "síndromes de no-uso", tales como el dolor de un miembro fantasma y la incapacidad funcional después de un accidente cerebrovascular, que tienen el mismo origen que el dolor crónico. Esta terapia combina la terapia de movimiento con estrategias para disociar al dolor y los factores condicionantes, tales como la ansiedad y la angustia, con el objetivo de crear un comportamiento que sea perpendicular al comportamiento patológico del dolor. La combinación del tratamiento de este aspecto psíquico con el tratamiento de los aspectos neuro-inmunogénicos proporciona un maravilloso tratamiento con PNIc.

La nutrición juega un papel importante en la lucha contra el dolor crónico. La ingesta diaria de alimentos anti-inflamatorios como el pescado (EPA. DHA), el aguacate (ácidos grasos Omega 3), el jengibre (gingerol), la cúrcuma (curcumina), el orégano (carvacrol), el brócoli (sulforafano) y una variedad de vegetales y frutas (antioxidantes indirectos ) puede contribuir a la recuperación. Usted ya sabe lo que viene: Tenemos otra gran receta para usted (y para su cliente!): Pescado con salsa de chocolate y una ensalada con frutas y vinagreta de naranja y vainilla. Con suerte, la alimentación no sólo contribuirá a la recuperación, sino que también hará que el dolor desaparezca hasta el fondo…

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Literatura
Grace, P.M. et al, Pathological pain and the neuroimmune interface, Nature Reviews Immunology, February 2014
Vanderwall, A.G., Milligan, E.D., Introduction to pain and the Neuroimmune Interface, Primer of PsychoNeuroImmunology Research, 2016
Pruimboom, L., Van Dam, A.C., Chronic pain: A non-use disease, Medical Hypotheses Volume 68, Issue 3, 2007
Nagasako E.M. et al,  Pain 101 (2003) 213–219